孙长侠医生的科普号

2月4日是世界抗癌日，一篇研究评估了中低收入国家中的生活方式（如吸烟，饮酒，体重指数，妇女育龄）变化对于未来十年癌症发生情况的影响。研究发现在许多中低收入国家，生活方式的改变将会使未来的癌症负担加重。受到影响的患病增长最多的常见癌种为肺癌、结肠癌，上呼吸消化道癌及乳腺癌。研究指出，不同环境、不同性别的人群的生活方式的变化趋势差别很大。一些常见的变化趋势可能导致癌症发生数量大规模增加，如：男性由于吸烟导致肺癌；由于烟草和酒精消耗增加导致上呼吸消化道的癌症发生率的增加，男性尤为突出；由于体重指数增加，饮酒及烟草消耗增加导致结肠癌；对于女性，特别是在初潮时年龄小，生育次数少，绝经时期体重增加的国际趋势下，导致乳腺癌的发生率增加。以下为详细内容：单从人口变化来看，全球癌症负担预计将从2010年的13 300 000例增长到2030年的21 400 000例，增加的癌症患者主要集中在中低收入国家(LMICs)。在这些国家中可能增加患癌风险的生活方式也正在发生改变，可能会进一步影响癌症患者的数量。烟草毋庸置疑，引发癌症的最主要的生活方式是任何形式的烟草暴露（吸烟，包括二手烟及无烟产品）。烟草暴露会显著增加肺癌的发生，无论发达国家还是发展中国家，肺癌患者占男性癌症患者的六分之一及女性癌症患者的十分之一至十二分之一。酒精酒精摄入是引发上呼吸消化道癌症，肝癌，结直肠癌，及乳腺癌的明确风险因素。研究表明，增加每天摄入10g乙醇的10%意味着上呼吸消化道癌症的相对风险增加2.0%，结直肠癌风险增加0.7%，男性肝癌风险增加0.8%（女性可能更高），乳腺癌风险增加0.8%。体重指数过大的体重指数增加了多种癌症的发生风险。针对发展中国家的调查数据表明，1960至1990年间，区域趋势估计显示中国的BMI增长最多，男性和女性增长了约3 kg/m2。对于男性，BMI增加导致癌症发生相对风险最高的是结肠癌和肾癌（BMI增加3 kg/m2，二者的发生率增加14%），其次是胰腺癌、非霍奇金淋巴瘤及白血病（增长在3%至5%之间）。导致的癌症发生绝对风险最高的是结肠癌。对于女性，除以上癌种外，绝经后妇女的子宫内膜癌和乳腺癌的发生率也会增加（BMI增加3 kg/m2，绝经后乳腺癌发生率共增加7.5%，子宫内膜癌增加35%）。妇女生殖因素和乳腺癌初潮年龄小，初次足月妊娠年龄大及孕次较少会增加妇女在绝经后的乳腺癌发生风险。在现代化的进程中，许多生活方式的变化会同时发生；因此，如果年轻一代初潮推迟一年，生育少于两次，初次生产的平均年龄比上一辈人晚2年，这些变化相加会导致乳腺癌的发生增加25%。如果绝经后BMI增加的趋势没有逆转，那么乳腺癌的发生情况会更糟。

2015年2月4日，CA期刊在线发布了《2012全球癌症统计》的全文。基于GLOBOCAN估计，在2012年，全球约有1.41千万新发癌症病例，820万患者死于癌症。其中57%的癌症患者以及65%的癌

美国癌症协会（ACS）每5年要发布一期关于饮食、营养和体育运动与癌症预防之间关系的报告，作为对大众的科学知识普及、各卫生健康机构和社区团体之间的交流和有关政策方针制定的指南。研究结果显示，中国每年新增癌症患者占到全球新增患者的20%以上，该指南可以增加患者及医生对癌症的认知。1、乳腺癌美国妇女最多见的肿瘤，为妇女第二大死亡原因的癌症，仅次于肺癌。绝经后妇女体重超重，则患乳腺癌的风险显著增加。这与过多脂肪导致血内雌激素水平过高有关。过多饮酒并叶酸摄入不足也会增加乳腺癌发生的风险。体育锻炼可降低这一风险。2、结、直肠癌在美国因癌症死亡总人数中居于第2位。肥胖与其有直接关系，男性尤其显著。大量摄入蔬菜水果和含粗纤维谷物，减少红肉及加工肉类食品的摄入，适当摄入维生素D和钙，同时加强日常的体育锻炼可以降低其发生的风险。另外，定期筛检、及时发现和切除肠道腺瘤（癌前病变）也至关重要。3、肺癌美国因癌症死亡的第一大因素。超过85％的患者发病与烟草有关。戒烟和大量摄入蔬菜水果有助于降低其发生。但要注意：过量食用含胡萝卜素和维生素A的保健食品反而会使吸烟者的肺癌发生危险系数升高。4、子宫内膜癌美国妇女癌症发病率中居第4位。子宫内膜癌与雌激素水平有关。通过大量运动，增加蔬菜、水果、粗纤维食品及豆类的摄入，保持健康体重均可降低其发生的可能性。5、肾癌占男性癌症发病及死亡的3％、女性的2％。直接相关因素有肥胖和吸烟。因此，戒烟及保持健康体重尤为重要。6、胰腺癌美国癌症死亡原因的第4位。吸烟、2型糖尿病、过多食用红肉及体育运动不足与其极为相关。7、上呼吸道和消化道癌症酗酒、吸烟显著增加口腔癌、咽喉癌和食管癌的可能。饮食过热导致食道灼伤，可引发食管的慢性炎症最终恶化为食管癌。改变不良饮食习惯，戒烟酒，减轻体重和多食新鲜蔬菜及水果有利于降低其发生的风险。8、前列腺癌美国男性中最常见的癌症。多食用西红柿、菜花、豆类及鱼肉有助于降低其发生风险。维生素E和硒及相应辅助保健食品的保护作用目前尚无确定结论。过多钙摄入则与高度恶性前列腺癌有关，故不提倡摄入过量钙或补充过量钙片。另外，统计发现超重和肥胖的前列腺癌患者治疗效果不佳。9、胃癌为全球第4位常见癌症和死亡率第二的癌症。胃癌的发生主要由于过多摄入腌制食品和胃幽门螺旋菌感染而导致慢性胃炎和胃溃疡所致。10、膀胱癌与吸烟和某些化工物质有关。资料显示大量食用蔬菜水果、大量饮水有助于降低其发生危险。同时，卵巢癌以及其他恶性肿瘤如脑瘤、淋巴瘤和白血病等，目前尚未发现与营养、饮食、体重有显著相关性。食品、辅助营养品与癌症的关系1.酒精增加癌症发生风险吗？回答是肯定的。饮酒会显著增加口腔癌、咽喉癌、食道癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌发生的危险性，尤其是与烟草同时作用的情况下。如妇女摄入叶酸不足，患乳腺癌危险性更高。2.各类维生素补充剂对抗癌有何具体作用？目前尚无确切证据表明其有显著防癌效果。建议仍应从天然食品，如蔬菜和水果而不是所谓营养品中摄取这些身体必需的物质。3.甜味剂致癌吗？目前无任何证据表明其与癌症发生有关。4.转基因生物工程食品安全吗？目前无任何证据表明其与癌症发生或降低癌症发生有关。5.钙剂与癌症有何关系？含钙量高的食品有助于降低结肠和直肠癌发生，但也有证据显示其与高度侵袭性前列腺癌的发生有关。所以，建议对于19~50岁的人群补充钙剂量为每日1克，50岁以上者则每日1.2克。提倡从绿叶蔬菜和低脂肪乳制品中摄入钙质。6.咖啡致癌吗？目前无任何证据表明咖啡有致癌性，以前曾被公众认为的咖啡可增加乳腺癌和胰腺癌的结论也无从考证。7.脂肪与癌症有何关系？过量摄入脂肪可导致肥胖而增加癌症发生的危险，某些饱和脂肪可能有负面作用，但尚无确切证据表明橄榄油、菜子油有任何特殊防癌益处。8.可食性纤维营养品有何作用？可溶性及不可溶性纤维均有降低血脂的作用，但防癌作用微弱。9.鱼类制品防癌吗？鱼类制品富含ω-3脂肪酸，其在动物实验中显示有防癌和抑制癌生长的作用，但在人体尚未确定是否具有类似作用。鱼类有助于预防心血管疾病，但由于某些鱼类一直深藏水底，含有相对高的重金属和其他环境污染物，所以孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿应减少食用这些鱼类。10.氟化物可致癌吗？回答是否定的。对含氟牙膏、龋齿治疗药品以及加氟水等进行了大量严格实验，结果未显示有任何致癌危险。11.叶酸能防癌吗？叶酸是维生素B族物质，见于许多蔬菜、豆类、水果及谷物。其缺乏可导致结、直肠癌和乳腺癌发生概率增高，尤其是对于酗酒者而言。补充叶酸建议从天然食品中摄取。12.食品保鲜防腐添加剂致癌吗？目前经美国食品药品管理局批准使用于食品工业的这类物质没有致癌作用。13.大蒜防癌吗？无确凿证据。14.放射线照射过的食品致癌吗？不会，射线照射的目的是杀灭食品中的有害微生物。15.加工和腌制食品会致癌吗？过多食用加工和腌制食品导致胃癌和结、直肠癌的发生率增高。这些食品含多种致癌化学物质，尤其是高温油炸、煎烤肉类食品，应尽量少吃。16.橄榄油能预防癌症吗？橄榄油是奶油的健康替代品，可降低心血管疾病发生。与癌症无显著相关性。17.有机食品与癌症有何关系？有机食品指无杀虫剂和人工基因改变的植物类食品，与癌症无显著相关性。18.杀虫剂和除草剂致癌吗？尽管这些物质有一定的毒性，但目前大量研究结果并未能证明其有增加癌症发生的风险。19.糖精致癌吗？答案是否定的。动物实验研究确实表明大剂量糖精可以引起大鼠膀胱结石形成进而导致膀胱癌，但并不引起人类的类似病变。美国国家毒理学研究机构已将其从人类致癌化学物质名单中去除。20.饮食高含盐量致癌吗？在习惯大量食用盐腌制食品的某些国家和地区，胃癌、鼻咽癌和喉癌发生率较高，但在日常饮食中适量用盐并无致癌的危险。21.硒可以降低癌的发生吗？硒是一种矿物质，有抗氧化作用。动物实验显示其可以降低肺癌、结肠癌和前列腺癌发生率。但尚无严格的研究结果。不提倡大量食用其添加剂，若食用每日则不要超过200微克。22.豆类制品能否降低癌症的发病？豆制品是极佳的蛋白质来源和肉类替代食物，但与降低癌症发生风险尚无确切因果关系。由于豆类含有类雌激素物质，乳腺癌患者应避免过量食用，或食用人工制作的丸剂、粉剂等食物作为替代品。23.过多食用糖对身体有何种危害？过多食用糖可导致肥胖、糖尿病等，间接引起癌症发生率增高。所以，建议尽量减少食用糖和含糖量极高的糖果、糕点及饮料。24.复合维生素和矿物质补充丸剂有降低癌症发病的作用吗？这类物质并无抗癌作用，天然食品是摄取这些物质最好的来源。即使服用这类丸剂，也应遵照医嘱，不可超过每日规定的剂量。25.茶可防癌吗？动物实验显示茶（如绿茶）可降低某些癌的发生，但尚无研究资料确证。26.新鲜、冷冻和罐装蔬菜及水果营养有差别吗？新鲜蔬菜和水果营养最充分，大量食用有降低口腔癌、食管癌、胃癌、肺癌和结直肠癌发生的作用。以微波炉和蒸熟的烹饪方式保存营养成分最佳。提倡大量并多样化食用蔬菜和水果。但目前并无结论显示纯素食有显著降低癌症发生风险的作用。纯素食者应注意添加维生素B、锌和铁剂，这对于儿童和绝经前妇女尤其重要。27.维生素A降低癌症发生吗？并无确切结论。而事实上，大剂量维生素A会增加吸烟者发生肺癌的风险。28.维生素C降低癌症发生吗？食用含大量维生素C的蔬菜和水果有防癌作用，但服用单纯维生素C片并无效果。29.维生素D降低癌症发生吗？流行病学资料显示其对结肠癌、前列腺癌和乳腺癌的发生风险有一定降低作用（尚无随机对照研究）。建议通过平衡饮食来获取维生素D，并且避免过多暴晒阳光。每日食用维生素D剂量在200~2000毫克范围。30.维生素E降低癌症发生吗？维生素E是有效而强力的抗氧化剂，有资料显示其可降低吸烟者前列腺癌的发生率。但其它效用尚无确定的研究结论。31.水、果汁可以降低癌症的发生吗？大量饮水可冲淡膀胱内尿及所含毒性物质的浓度，从而降低膀胱癌发生，甚至有资料提示对预防结肠癌也有益。建议每日饮用至少8杯水。注意：果汁可以提供大量水分和营养物质，但其含纤维很少，所以不能以果汁取代食用蔬菜和水果

在世界范围内，食管癌的发生率位于各癌症发生率的第八位，死亡率位于第六位。据中国全国癌症登记处2012年的数据显示，我国食管癌的发生率位于第六位，死亡率位于第四位。2014年发布在亚洲癌症预防杂志上的一篇中国研究，分析了我国1991年-2012年间食管癌的死亡分布规律，并预测了未来5年中国食管癌的死亡率，为食管癌的预防及治疗提供了证据。医脉通对此进行了报道。发生率和死亡率研究者们发现，食管癌的发生率从20世纪90年代到2012年平稳增加。2011年食管癌的标化发生率为10.88/105，农村地区的发生率是城市的2.7倍。食管癌总体的死亡率在中国位于各癌症死亡率的第四位。标化死亡率以每年1.06/105的速度平稳增加。农村、城市地区差别从20世纪90年代开始，农村地区食管癌的死亡率显著高于城市地区，2003-2011年间，农村地区的食管癌死亡率平均比城市地区高出15.48/105。性别、年龄、地区差异 从20世纪90年代开始，食管癌的发生率和死亡率开始显现出了显著的性别差异，男性的发生率和死亡率均显著高于女性。2003-2011年间，男性的食管癌死亡率平均比女性高出8.72/105。研究还发现，45岁以后，食管癌的死亡率增加。地理分析表明，中国食管癌的死亡率，东部高于南部，中部高于东北部。总结研究者通过分析得出以下结论，食管癌的发生率及标化死亡率在不断增加。应重点控制中国中部及北部地区的食管癌。重在预防和治疗农村45岁以上男性。未来5年内食管癌的死亡率将会增加。

今日观看健康之路，看到中科院某教授推荐有益于大脑保健食品，常食有益大脑保持健康功能，颇有感触，与大家分享：黄花菜酵母类食品，发面类食品干果类B组维生素卵磷脂类，如蛋黄荞麦 仅供参考！！

中药配伍变化及用量大小在中医治病中起到关键的作用。药的配伍变化很多，药方中药物配伍的恰当与否，直接影响着治疗效果。药物的用量对疗效也有很大关系，下面就中药配伍变化和用量大小关系做详细介绍。1、中药配伍变化。例如麻黄本为发汗药，但如配用适当量的生石膏，则可减少它的发汗作用而发挥其宣肺平喘、开肺利水等作用；荆芥为解表药，如配防风、苏叶则为辛温解表药，如配薄荷、菊花则为辛凉解表药，防风可以治头痛，如配白芷则偏于冶前头痛，配羌活则偏于治后头痛，配川芎、蔓荆子则偏于治两侧头痛。再如黄连配肉桂可治心肾不交的失眠，半夏配秫米可治胃中不和的失眠。药方的组织，也常因一、二味药的加减而增强治疗作用。例如四味补气汤（旧名四君子汤：参、术，苓、草）为健脾补气的方剂，但脾的运化功能差者容易产生胸闷胃满的副作用，末代名医钱乙，在这个药方中，加入了一味陈皮，以理气和中，纠正了它的副作用，名“五味异功散”，而成为临床上常用的着名方剂。再如用补中益气汤做动物实验证明，其中升麻和柴胡在药方中对其他药有明显的协同作用，并能增强这些药物的作用强度，尤其在肠蠕动方面。如去掉这两药，该方对肠蠕动的作用即现减弱。若单用这两药，则无以上各作用。也有人对茵陈蒿汤做了动物实验，发现把茵陈、栀子、大黄三药分开，单味投药时没有明显利胆作用。只有把茵陈、栀子，大黄（即茵陈蒿汤）三药合起来使用时，才见到胆汁排泄大量增加，并且是量与质的排泄同时增多，可见药物的配伍变化非常重要。2、药物的用量对疗效也有很大关系。例如桂枝汤中，桂枝和白芍的用量相等，就有和营卫解肌的作用，桂枝加芍药汤中，白芍的用量比桂枝多一倍，就成为治太阳病误下，转属太阴，因而腹满时痛的方于，小建中汤中，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用饴糖，就为温建中焦、止腹中痛的方剂了，厚朴三物汤，小承气汤，厚朴大黄汤，三个药方都是厚朴，枳实，大黄三味药组成，因三药的用量，各方不同，就方名不同，治证不同。再如清瘟败毒饮原方中指出：“生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱，小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱，川黄连大剂四镜至六钱，中剂二钱至四钱，小剂一钱至一钱半。”并指出：“六脉沉细而数者即用大剂，沉而数者，即用中剂，浮大而数者用小剂”。可见用量的变化，在处方中，占有重要的地位。另外，药物的用量也与年龄的大小，体重的轻重，病邪的猖衰，身体的强弱，气候的冷暖等，都有着密切的关系。临床用药如果不注意配伍变化和药重大小的变化，即使是立法和处方的大原则基本上是对的，也往往效果不理想，甚成无效。

中国最佳医院排行榜（综合）前二十位 排名 名称 专科声誉 科研学术 总得分 1 北京协和医院 80.00 12.05 92.05 2 四川大学华西医院 69.38 20.00 89.38 3 中国人民解放军总医院 69.04 14.59 83.64 4 上海交通大学医学院附属瑞金医院 41.15 13.92 55.06 5 第四军医大学西京医院 36.38 13.97 50.35 6 复旦大学附属华山医院 39.42 10.20 49.63 7 复旦大学附属中山医院 30.5 15.91 46.41 8 中山大学附属第一医院 29.31 14.50 43.81 9 北京大学第一医院 31.83 11.25 43.08 10 华中科技大学同济医学院附属同济医院 31.33 10.70 42.04 11 北京大学人民医院 29.44 11.83 41.27 12 北京大学第三医院 19.12 9.02 28.14 13 浙江大学医学院附属第一医院 13.59 13.76 27.35 14 第二军医大学长海医院 15.36 11.94 27.30 15 中国医科大学附属第一医院 14.48 12.70 27.17 16 华中科技大学同济医学院附属协和医院 15.50 10.59 26.09 17 中南大学湘雅二医院 15.69 10.38 26.06 18 南方医科大学南方医院 14.75 11.29 26.04 19 上海交通大学医学院附属仁济医院 13.47 10.70 24.17 20 江苏省人民医院 8.28 14.70 22.98

每四起死亡就有一起癌症所致,其中肺癌占三成多 近日，省疾病预防控制中心发布了2012年我省居民死因监测结果。结果显示，2012年，山东省居民前10位死因依次为恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系

吸烟和抗氧化微量元素对结直肠癌风险的影响（Effects of Smoking and Antioxidant Micronutrients on Risk of Colorectal Cancer）

肾细胞癌诊断治疗指南（2011年第1版）--转载 本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]，欧洲泌尿外科协会（european association of urology, EAU）[2]和美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN）[3]的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循证医学证据水平（表-1）。中国医科大学附属盛京医院泌尿外科陈小楠表1 循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级证据水平依据AⅠa相关随机对照研究的系统评价或Meta分析。Ⅰb至少有一个设计合理的随机对照研究结果BⅡa 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果Ⅱb至少有一个设计合理的单项队列研究Ⅲa病例对照研究的系统综述Ⅲb单项病例对照研究CⅣ系列病例分析及质量较差的病例对照研究DⅤ没有分析评价的专家意见。肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988~2002年肿瘤发病及死亡资料显示：①1998-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为4.26/10万、5.40/10万、6.63/10万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍[4-6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟[7]、肥胖[8]、高血压及抗高血压治疗[9]等有关（证据水平Ⅱa），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2~4%[1-3, 10]。不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理㈠ 大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者[10]。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的2%~4%[10]。国内统计1975例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径0.5cm~30cm，平均值为5.4cm[11]。㈡ 分类过去的20多年中，WHO共推出3版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是1981年WHO分类标准(第1版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌5种病理类型。1997年WHO根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准[12](第2版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%~85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%~14%）、嫌色细胞癌（4%~10%）、集合管癌（1%~2%）和未分类肾细胞癌（证据水平Ⅱa）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌2种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[13,14]。国内统计1699例患者临床资料结果显示：透明细胞癌占89.6%、乳头状肾细胞癌占5.8%、嫌色细胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分类肾细胞癌占1%[11]。2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准[15]（推荐分级B）。㈢ 组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[16]。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并成一级为高分化、FuhrmanⅢ级为中分化、FuhrmanⅣ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准[12]（推荐分级B）。 ㈣ 分期2009年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，与2002年版肾癌TNM分期相比有4点变化：①T2期进一步分为 T2a (7 cm＜肿瘤最大径＜10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径≥10 cm)。②肾上腺受侵由（T3a）修改为T4(肾上腺受侵)与M1(肾上腺转移)。③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。④淋巴结转移由N0-2简化为N0(无淋巴结转移)与N1(有淋巴结转移)。2009年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用2009年AJCC的TNM分期和分期（表-2、-3）[17]（推荐分级B）。表-2 2009年AJCC肾癌的TNM分期分期标准原发肿瘤(T)TX原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据T1肿瘤局限于肾脏，最大径 ≤ 7cm T1a 肿瘤最大径 ≤ 4cmT1b 4cm＜肿瘤最大径 ≤ 7cmT2肿瘤局限于肾脏，最大径 ＞7cm T2a7cm＜肿瘤最大径≤10cmT2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cmT3肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉T3c肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX区域淋巴结无法评估N0没有区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上的区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移表-3 2009年AJCC肾癌分期分期肿瘤情况I期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0T1，T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0任何TN2M0任何T任何NM1三、临床表现目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%，这些患者诊断时往往为晚期[1,10]。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占50%）[10]。10%~40%的患者出现副瘤综合征[18]，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内23家医疗中心统计2007年8月至2008年10月收治的1975例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男:女为2.1:1。患病年龄2岁～93岁，平均年龄为54.54岁，高发年龄41-70岁。无症状肾癌占62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7%）、贫血（12.8%）、消瘦（11.8%）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5%）、血小板计数不正常（5.1%）、其他（21.7%）。术后病理评价结果显示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1（4.1%）N2（2.3%）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移48.4%、骨转移23.2%、肝脏转移12.9%、肾上腺转移5.2%、皮肤转移1.9%、脑转移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者为多脏器转移[11]。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。⒈推荐必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级C）。⒉推荐必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X线片（正、侧位）、腹部CT平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级A）。⒊推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者(证据水平Ⅰb)；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平Ⅰb)；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平Ⅰb)。⒋有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。⒌肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限(证据水平Ⅲa)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。㈠局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。⒈根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法[19-23]。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性手术(如腹腔镜手术、微创治疗)。现代观点认为，符合下列4个条件者可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术[24-25](证据水平Ⅲa)：①临床分期为Ⅰ或Ⅱ期；②肿瘤位于肾中、下部分；③肿瘤＜8cm；④术前CT显示肾上腺正常。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺[26]。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势[27]。根治性肾切除术的死亡率约为2%，局部复发率1%~2%[28-29]。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞[30-36]（推荐分级B）。2009年Blom等[37]报道了欧洲癌症治疗研究泌尿男生殖系协作组进行的一项前瞻性Ⅲ期临床随机对照研究，目的是评价区域淋巴结清扫在局限性肾癌外科治疗中的价值。共入组772例局限性肾癌患者，随机分为根治性肾切除术组（389例）与根治性肾切除 + 区域淋巴结清扫术组（383例）。中位随访12.6年，结果显示：二组患者中位生存期均为15年，二组患者在并发症发生率、总生存期、疾病进展时间、无疾病进展生存期方面均无明显差别。因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术。（证据水平Ib，推荐分级A）。⒉保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 推荐按各种适应证选择实施NSS（推荐分级B），其疗效同根治性肾切除术[38-41](证据水平Ⅲa)。NSS肾实质切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm(证据水平IIa)[42,44]，EAU的《肾细胞癌诊治指南》中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率[2](证据水平Ⅲa)，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌[45,46]。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查[47,48]。NSS可经开放性手术或腹腔镜手术进行。保留肾单位手术后局部复发率0~10%，而肿瘤≤4cm手术后局部复发率0~3%[49]。NSS的死亡率为1%~2%[49]。NSS适应证[1，10]：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对适应证[1，10]：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。NSS适应证和相对适应证对肾肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应证：对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者 [49,50] （证据水平Ⅱb）。临床分期T1b期（肿瘤最大径4-7cm）也可选择实施NSS[2,3]。⒊腹腔镜手术 手术方式包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当[51-53] (证据水平Ⅲa)。腹腔镜手术也有一定的死亡率。⒋微创治疗 射频消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷冻消融（cryoablation）、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不适合手术小肾癌患者的治疗，应严格按适应证慎重选择。微创治疗适应证：不适于开放性外科手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径＜4cm且位于肾周边的肾癌患者[54-56]。⒌肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。一些研究结果显示术前肾动脉栓塞对延长患者生存期、减少术中出血及降低手术后并发症方面并无明显益处[57，58]。⒍术后辅助治疗 pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移[59]，随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗（IFN-α、IL-2）、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。所有患者均有可能在临床试验中获益，因此，对于高危复发转移的患者推荐积极参与临床试验。㈡局部进展性肾癌的治疗局部进展期肾癌首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。⒈ 区域或扩大淋巴结清扫术 早期的研究主张做区域或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义 （证据水平Ⅰb）；由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需联合内科治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。⒉ 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系[60]。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法[61]：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内。3．术后辅助治疗 局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌属于对放射线不敏感的肿瘤，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌可选择术中放疗或参照转移性肾癌的治疗。㈢ 转移性肾癌（临床分期Ⅳ期）的治疗转移性肾癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。⒈ 手术治疗 ⑴肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、低危险因素（见表-4）[62]的患者应首选外科手术。由美国东南肿瘤协作组（Southwest Oncology Group，SWOG）和欧洲癌症研究和治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，ECOG）开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN-α治疗组为7.8个月，联合治疗组使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%（p = 0.002）（证据水平Ⅰb）[63] 。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。⑵转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行[65]。肾癌骨转移的治疗原则：临床研究结果显示，由RCC引起的转移部位中，骨转移占20%~25%[64,65]。而尸检发现在死于RCC的患者，骨转移率为40%[15]。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。承重骨骨转移伴有骨折风险的患者推荐首选手术治疗，可采用预防性内固定术等方法以避免骨事件的发生。已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状符合下列3个条件者也推荐首选手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受放、化疗和护理。⒉ 内科治疗 随机对照临床研究结果尚未证明LAK细胞、TIL细胞、CIK细胞细胞以及IFN-γ治疗转移性肾癌有效。二十世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或（和）IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案，客观反应率约为15%。有较多临床研究证实，中、高剂量IFN-α（900万单位以上）治疗转移性肾癌患者可较安慰剂PFS延长1倍以上（证据水平Ⅰb）[66，67]，，特别是那些预后因素评分低、中危的肾透明细胞癌患者临床获益的可能性更大。结合我国的具体情况，可将中、高剂量IFN-α作为转移性肾透明细胞癌患者的基本治疗推荐（推荐分级A）。2006年起NCCN、EAU将分子靶向治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、厄洛替尼）[68-73]作为转移性肾癌的一、二线治疗用药（证据水平Ⅰb）。⑴细胞因子治疗1）IL-22004年7月至2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2（Proleukin）皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究[74]，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。入组41例经病理确诊的转移性肾癌患者。第一周接受IL-2 9MIU Q12h d1-5,后三周9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5，休一周后重复。5周为1个周期，共2-4个周期。5例因毒副反应出组，36例可评价客观疗效，CR 0例，PR 7例（19.4％），SD 16例（44.4％），PD 13例（36.1%），疾病控制率63.9％，中位无疾病进展时间（progression-free survival, PFS）超过12个月。严重不良反应（≥3级）少见，主要表现为多系统1-2级的轻中度不良反应，分别为疲乏感（100%），发热（82.9%），注射部位皮下硬结（68.3%），皮疹/脱屑（43.9%），腹泻（24.4%），呕吐（17.1%），转氨酶升高（39%），血肌酐升高（39%），尿素氮升高（22%），贫血（12.2%），呼吸困难（12.2%）等，大多数不良反应为可逆性。研究结果显示9-18MIU QD剂量水平的 IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外高剂量IL-2治疗转移性肾癌的疗效类似，且能延长患者PFS，不良反应以轻中度为主，中国患者能够耐受。中国患者IL-2推荐剂量：18 MIU/d IH. 5d/W ×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重复（推荐分级B）[74，75]美国国家癌症研究所推荐的IL-2方案：大剂量IL-2方案：IL-2、6.0~7.2×105IU/［kg(体重)·8h］，15min内静脉注射，第1至5天，第15~19天，间隔9天后重复1次，大剂量应用IL-2有4%的死亡率。小剂量IL-2方案Ⅰ：IL-2、2.5×105IU/kg、IH 5d/W×1，IL-2、1.25×105IU/kg，IH 5d /W ×6 每8周为一周期。小剂量方案Ⅱ：18 MIU/d IH 5d/W×5～8周2）IFN-αIFN-α推荐治疗剂量（推荐分级A）：IFN-α：每次9MIU，i.m.或IH.，3次/周，共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治疗期间每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数＜3×109/L或肝功能异常及其它严重不良反应时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU甚至每次3MIU。虽然IFN-α联合IL-2可提高对mRCC治疗的有效率，但IFN-α + IL-2与单独应用IFN-α治疗mRCC二组PFS无明显统计学差别。⑵分子靶向治疗2006年4月至2007年8月间，进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究，共入组62例晚期肾癌患者（既往接受过至少一个全身治疗方案），5例因副反应退组，57例患者可评价。全组中位年龄53岁，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。结果CR 1例（1.75%），PR 11例(19.3%)，SD 36例（63.16%），疾病控制率达84.21%，中位PFS时间41周。3-4级毒副反应包括手足皮肤反应（16.1%），腹泻（6.45%），高血压（12.9%），白细胞减少（3.2%），高尿酸血症（9.7%）。其疾病控制率（CR+PR+SD）与国外的索拉非尼III期随机双盲对照研究（TARGET试验）的报道一致[76]。推荐索拉非尼用量400mg bid/日（推荐分级B）近2年国内的临床研究结果显示：索拉非尼增量(600mg~800mg bid/日)[77]或索拉非尼(400mg bid)联合IFN-α(3MIU i.m.或IH.每周5次)[78]方案可提高治疗晚期肾癌有效率(证据水平Ⅲb)，但相关的毒副反应发生率高于索拉非尼400mg bid/日的治疗方案。⑶化疗用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨(Capecitabine)、顺铂(cisplatin)，吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成份，化疗方案中可以联合阿霉素。总体来说，化疗对于mRCC有效率较低，约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。化疗只作为转移性非透明细胞癌患者的基本治疗推荐（证据水平Ⅲ）[3]。⒊放疗 对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。肾癌脑转移的治疗原则：尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有脑转移[14]，60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征，主要表现为头痛(40%~50%)，局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状和体征[79]。肾癌脑转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者首选脑外科手术（脑转移灶≤3个）或立体定向放疗（脑转移瘤最大直径≤3~3.5 cm）或脑外科手术联合放疗[79]。六、手术并发症无论是开放性手术或腹腔镜手术治疗肾癌均有可能发生出血、感染、肾周脏器损伤（肝、脾、胰腺、胃肠道）、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并发症，应注意预防和适当处理。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，此外，组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死、一些生化指标的异常和变化等因素也与肾癌的预后有关。既往认为肾癌的预后与组织学类型有关，肾乳头状腺癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；肾乳头状腺癌Ⅰ型的预后好于Ⅱ型；集合管癌预后较透明细胞癌差[80-82]。但一项有关细胞亚型与RCC患者预后的多中心研究结果[83]显示，与TNM分期、癌细胞分级和体能状态评分相比，组织学亚型并不是独立的预后因素，在肿瘤的分期、分级相同情况下各亚型之间的预后没有显著性差异（证据水平Ⅱa）。2001年，加利福尼亚大学洛杉机分校（university of California Los Angeles, UCLA）的Zisman等[84]对661例接受过根治性肾切除术患者的临床资料进行回顾性分析总结，依据于1997年肾癌病理分期、病理分级和ECOG生活质量评分3项指标，将肾癌术后复发或转移的风险分成I、II、III、IV、V组5组，建立了UISS（UCLA Integrated Staging System）肾癌预后多因素评分系统。2005年UCLA的Lam等[85]应用UISS肾癌预后多因素评分系统对559例病理诊断为局限性或局部进展性肾癌患者的预后进行回顾性总结，将患者术后复发或转移的危险程度简化为低、中、高危3组，对无淋巴结或全身转移的肾癌患者，符合肿瘤分期为T1、核分级1-2分、ECOG评分0三项的患者则划归为低危组，而符合T3、核分级2-4分、ECOG评分≥1分三项或T4的患者均划归为高危组，余则划归为中危组。低危、中危和高危组患者的5年生存分别为90%、62%和42%。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4[86]。表4 影响转移性肾癌预后的危险因素评分影响因素 异常标准乳酸脱氢酶 > 正常上限1.5倍血红蛋白 女性< 11.5g/L，男性< 13g/L血钙 ＞10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间＜1年Karnofsky评分 ≤70分转移器官数目 ≥2个注：低危：0；中危：1~2个危险因素；高危：≥3个危险因素。表5 体能状态评分标准Karnofsky评分 (KPS，百分法) Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法)体能状况评分体能状况评分正常，无症状和体征100正常活动0能进行正常活动，有轻微症状和体征90症轻状，生活自在，能从事轻体力活动1勉强可进行正常活动，有一些症状或体征80生活可自理，但不能维持正常生活工作70能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60常需人照料50肿瘤症状严重，白天卧床时间超过5%，但还能起床站立，部分生活自理3生活不能自理，需要特别照顾和帮助40生活严重不能自理30病重，需要住院和积极的支持治疗20病重卧床不起4重危，临近死亡10死亡0死亡5八、遗传性肾癌诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括[10]：①VHL综合征；②遗传性肾乳头状腺癌；③遗传性平滑肌瘤病肾癌；④BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征。（一）遗传性肾癌的诊断要点①患病年龄以中、青年居多，有/无家族史；②肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点；③有上述综合征的其他表现，如VHL综合征可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变；④检测证实相应的染色体和基因异常。（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合征报道较多，其他类型的遗传性肾癌仅见个案报道或小样本病例报道。大部分遗传性肾癌与VHL综合征的治疗方法和原则相近。VHL综合征肾癌治疗原则：肾肿瘤直径＜3cm者观察等待，当肿瘤最大直径≥3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术。九、随诊随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤。尚不能确定经济、合理的随诊内容和随诊时限，主管医师可结合当地医疗条件、患者病情等参考以下内容进行。第一次随诊可在术后4~6周进行[1,2]，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者术后4~6周行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用[2]。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③血常规和血生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的血生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高或（和）有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合征的表现；④胸部X线片（正、侧位）。如经济条件许可，最好行胸部CT扫描检查；⑤腹部超声波检查。腹部超声波检查发现异常的患者、NSS以及T3~T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月1次，连续2年，以后视具体情况而定。各期肾癌随访时限：①T1~T2：每3~6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次；②T3~T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访一次，以后每年随访一次；③VHL综合征治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。2010年NCCN《肾癌临床实践指南》肾癌专家组建议采用该系统判定局限性或局部进展性肾癌术后复发或转移的危险程度，并依据危险程度的高低决定患者随访的时间间隔以及随访检查的项目。采用该方案有利于对患者选择性地进行影像学检查，避免过度的医疗行为或忽视随诊检查，对低危患者延长随诊检查时间间隔及减少检查项目，对高危患者则需进行重点监测。对于低危组患者，术后5年内每年进行1次胸部CT扫描，并在术后24个月和48个月时进行腹部CT检查。而对于区域淋巴结转移的患者，术后3、6、12、18、24和36个月时需进行胸部和腹部CT检查，随后每年均需进行[3参考文献1. 顾方六.肾肿瘤.见：吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,2004.889-917.2. 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